Arbeitsunfälle in Unternehmen können vielfältige Ursachen haben, darunter organisatorische oder technische Probleme, menschliches Fehlverhalten sowie äußere Umstände. Aufgabe der Unfallanalyse ist es, den tatsächlichen Auslöser für einen Vorfall zu identifizieren. Nur so lassen sich vorhandene Fehlerquellen beseitigen und Wiederholungen des Unfalles vermeiden. Hierfür kommt es jedoch auf einen systematischen Aufbau sowie die passende Methode bei der Unfallanalyse des Arbeitsunfalles an.
In unserem Artikel klären wir auf, was Ziele und Herausforderungen bei der Unfallanalyse sind. Erfahren Sie außerdem, welche Arbeitsschritte die Unfallauswertung umfasst, welche Methoden in Frage kommen und wie sich die Unfalluntersuchung digital umsetzen lässt. Weiterführende Informationen zum Thema Unfallanalyse im Arbeitsschutz erhalten Sie in unserem umfangreichen E-Book. Wir wünschen viel Spaß beim Lesen!
Ziele der Unfallanalyse
Kommt es im Unternehmen zum schlimmsten Fall, dem Arbeitsunfall, hat sich während der durchgeführten Tätigkeit ein Fehler ereignet. Den Auslöser hierfür gilt es herauszufinden – und zwar mit einer Fehler- bzw. Unfallanalyse. Häufig fällt es Betrieben dabei besonders schwer, die tatsächliche Ursache für den Arbeitsunfall aufzuklären. Dennoch ist es von großer Bedeutung, der Unfallquelle gewissenhaft auf den Grund zu gehen, damit Sie einen erneuten Unfall durch geeignete Maßnahmen verhindern können. Das Stichwort dafür lautet Risikominimierung. In der Regel ist die Fachkraft für Arbeitssicherheit oder der Sicherheitsbeauftragte im Betrieb für die Unfalluntersuchung des Arbeitsunfalls zuständig.
Bevor es zum eigentlichen Arbeitsunfall kommt, lassen sich jedoch verschiedene Ereignisarten feststellen:
- unsichere Handlungen bzw. Zustände
- Vorfälle, wie Beinaheunfälle oder kritische Situationen
- Unfälle
Bereits bei einem Beinaheunfall sollten Sie in jedem Fall eine Unfallanalyse durchführen. Der Grund hierfür: Einen Arbeitsunfall und einen Beinaheunfall unterscheidet lediglich der Zufall. Der Beinaheunfall hätte also genauso gut zu einem Schaden führen können. Er ist in jedem Fall ein Indiz für eine Fehlerquelle im Arbeitsalltag, der Sie unbedingt auf die Spur gehen sollten. Die Unfallanalyse bei einem Arbeitsunfall verfolgt somit mehrere Ziele (Auszug):
- Sie klären den genauen Unfallhergang auf.
- Sie ermitteln die zugrundeliegende Ursachenkette.
- Sie identifizieren die technischen, organisatorischen oder verhaltensbedingten Unfallursachen.
- Sie erkennen Sicherheitsmaßnahmen, um erneuten Vorfällen vorzubeugen.
- Sie sammeln Angaben für Ihre Unfallstatistik.
- Sie verhindern zukünftige Unfälle und erhöhen so die Sicherheit in Ihrem Unternehmen.
Herausforderungen bei der Unfallanalyse eines Arbeitsunfalles
Bei der Unfalluntersuchung in Unternehmen lässt sich leider ein immer wiederkehrendes Muster erkennen: Hauptursache sind oftmals pauschal „Mitarbeiterfehler“. Denn es ist verhältnismäßig einfach, den Grund für einen Unfall zuerst beim Verunfallten selbst oder anderen Beschäftigten zu suchen. Das bedeutet jedoch in den meisten Fällen auch, dass sich vielmehr mit den Symptomen als mit dem eigentlichen Auslöser beschäftigt wird. Verbesserungsmaßnahmen, die Betriebe hierbei ableiten, setzen dann nicht am Problem an, so dass sich der Fehler jederzeit wieder ereignen kann.
Das führt zu einer weiteren Herausforderung bei der Analyse von Arbeitsunfällen: Bei der Untersuchung der Ursachen von Schadensfällen, Störungen oder Beinaheunfällen stehen meistens nur die vordergründigen Auslöser im Fokus. Eine ganzheitliche Unfallanalyse muss aber auch die tiefer liegenden Ursachen aufdecken, um die Probleme direkt an der Wurzel anzugehenden. Nur dann lassen sich nachhaltig wirksame Lösungen für betriebliche Fehlerquellen finden.
Hinzu kommt: Ein kritisches Ereignis ist oftmals auf mehrere Ursachen zurückzuführen, die zusammenhängen. Die gute Nachricht: Es reicht in der Regel aus, eine Ursache zu beseitigen, damit sich der Unfall nicht wiederholt. Dennoch sollten Sie alle Unfallquellen bei der Überlegung von Maßnahmen berücksichtigen.
Hinzu kommt: Ein kritisches Ereignis ist oftmals auf mehrere Ursachen zurückzuführen, die zusammenhängen. Die gute Nachricht: Es reicht in der Regel aus, eine Ursache zu beseitigen, damit sich der Unfall nicht wiederholt. Dennoch sollten Sie alle Unfallquellen bei der Überlegung von Maßnahmen berücksichtigen.
Aufbau und Ablauf der Unfallanalyse
Die Unfallanalyse lässt sich grundlegend in drei Schritten aufbauen:
1. Schritt: Informationssammlung
Im ersten Schritt gilt es alle Fakten zum Unfallhergang vor Ort zu sammeln. Bei der Inaugenscheinnahme sollten Sie Informationen zur Unfallstelle festhalten und gegebenenfalls durch Fotos dokumentieren. Sinnvoll ist es auch, Dokumente zum Arbeitsunfall, wie Stör- und Systemmeldungen sowie Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, auszuwerten.
Ein wichtiger Bestandteil sind ebenso Gespräche mit Beteiligten, wie den verunfallten Beschäftigten, den Augenzeugen oder Vorgesetzten. In der Regel gilt hierbei: Je mehr Personen Sie befragen, desto besser auch die Qualität Ihrer Unfallanalyse, da Sie alle Sichtweisen berücksichtigen. Dabei sollten Sie sich an folgenden Fragen orientieren:
- Was? z. B. Verletzte, Umwelt- oder Sachschäden, Arbeitstätigkeit, Einsatz von Hilfsmitteln
- Wann? z. B. Anfangs- und Endpunkt des Unfallgeschehens
- Wo? z. B. Unfallort, Ort der Meldung
- Wer? z. B. Funktion der beteiligten Personen, Beteiligung von Fremdfirmenmitarbeitenden
- Wie? z. B. Zustandsbeschreibung von Komponenten, Anlagen und Werkzeugen, Arbeitsbedingungen, Ablauf- oder Kommunikationsstörungen
Hinweise zur Befragung:
Um wertvolle Hinweise zum Unfallgeschehen zu erhalten, kommt es bei der Befragung der verunfallten Person, der Zeugen oder Beteiligten auf die Gesprächsführung und die Wahl der Fragen an. Dabei sollten Sie einige Grundsätze beachten (Auszug):
- Informieren Sie die Beteiligten zu Beginn über das Ziel Ihres Gesprächs. Stellen Sie klar, dass es hierbei nicht um die Suche nach Schuldigen geht. Im Mittelpunkt steht ausschließlich die Ermittlung der Unfallursache, um erneuten Vorfälle zuvorzukommen.
- Führen Sie die Befragung nach Eintritt des Unfalls zeitnah vor Ort durch. So gewährleisten Sie, dass der Hergang noch gut in Erinnerung ist.
- Vermeiden Sie Ja-/Nein-Fragen und ziehen Sie offene Fragestellungen vor.
- Verzichten Sie auf Suggestivfragen.
2. Schritt: Beschreibung des Unfallgeschehens
Nun heißt es, aus den erhaltenen Informationen eine Beschreibung des Unfallhergangs zu erstellen. Grundlegend sollten Sie zu Beginn ermitteln, wer als sogenannter Akteur am Unfall beteiligt war. Neben Personen kommen hier auch Systeme, Maschinen und Komponenten in Frage. Erfassen Sie alle Akteure in einer Liste und ergänzen Sie anschließend alle Handlungen jedes Akteurs. Die notierten Daten lassen sich anschließend für eine detaillierte Ablauftabelle oder zugehörige Ereignisbausteine verwenden.
Oberstes Kriterium hierbei: Verzichten Sie in diesem Schritt unbedingt auf kausale Zusammenhänge, wie weil- und deshalb-Formulierungen. Notieren Sie wirklich nur das, was durch Fakten beweisbar ist.
3. Schritt: Ursachensuche
Nachdem Sie das Unfallgeschehen beschrieben haben, begeben Sie sich auf die Suche nach dem „Warum“ für jede einzelne Phase. Analysieren Sie die Ursachen aber erst dann, wenn alle Informationen zum Arbeitsunfall vorliegen.
Ziel ist es, die Bereiche Technik, Organisation und Mensch systematisch zu untersuchen, um oberflächliche Annahmen zu vermeiden. Hierbei sollten Sie im Optimalfall für jeden Ereignisbaustein zugehörige Ursachen finden, die an der Entstehung des Problems beteiligt waren. Wir empfehlen Ihnen, die ermittelten Auslöser so lange zu hinterfragen, bis keine weiteren Warum-Fragen mehr offen sind.
Im Anschluss: Festlegung von Maßnahmen
Nachdem Sie in der Unfallanalyse des Arbeitsunfalles die Ursachen identifiziert haben, sollten Sie auch passende Maßnahmen ableiten. Nur so lässt sich eine Wiederholung des Unfalls ausschließen. Dafür können Sie sich am TOP-Prinzip orientieren, das abgekürzt für technische, organisatorische und personenbezogene Maßnahmen steht.
Grundsätzlich sind Maßnahmen, die die Arbeitsbedingungen verändern, wie z. B. Umstrukturierungen oder technische Lösungen, Maßnahmen vorzuziehen, die an der Belegschaft ansetzen, denn sie wirken stärker und langfristiger. Zu möglichen Maßnahmen nach einem Arbeitsunfall gehören bspw. Mitarbeiterunterweisungen, die Änderung von Prozessen und Vorgängen sowie die Durchführung von Audits. In jedem Fall sollten Sie Ihre Gefährdungsbeurteilung anhand der gefundenen Unfallquellen aktualisieren.
Beachten Sie, dass es nicht nur auf das Ableiten von Maßnahmen im Anschluss an die Unfallanalyse ankommt, sondern auch die Umsetzung entscheidend ist. Ordnen Sie dazu die Maßnahme dem betroffenen Beschäftigten zu und legen eine Frist fest, bis zu der die Maßnahme erfüllt sein muss. Am Ende steht die Wirksamkeitsprüfung, bei der Sie die Umsetzung auf den Prüfstand stellen.
Tipp: Unfallübergreifende Auswertung
Wir empfehlen Ihnen, die Unfallanalyse nicht nur für jeden Arbeitsunfall einzeln zu dokumentieren, sondern sich einen Überblick über das gesamte Unfallgeschehen in Ihrem Betrieb zu verschaffen. Das gelingt, indem Sie eine Tabelle erstellen, in der Sie die Ursachen für jeden Unfall vermerken. Bei mehreren Unfällen erkennen Sie dann, ob sich die Auslöser in bestimmten Bereichen häufen. Sollte dies der Fall sein, ist es an der Zeit, ganzheitlich auch die Strukturen und Prozesse im Arbeitsalltag zu überdenken.
Faktoren und Ursachen bei der Unfallanalyse eines Arbeitsunfalls
Grundlegend lassen sich mögliche Ursachen eines Arbeitsunfalls drei Bereichen zuordnen.
Im Fokus des Personenmodells stehen menschliche Fehler, unsichere Handlungen, inkorrekte Arbeitsausführungen oder Regelverletzungen der Beteiligten. Häufig lassen sich Unfälle dabei auf psychologische Faktoren zurückführen, darunter bspw. geringe Motivation, mangelnde Aufmerksamkeit oder unzureichende Fähigkeiten. Zu den Sicherheitsmaßnahmen gehören hierbei besonders Schulungen und Trainings der Belegschaft.
Beim Technik-/Ingenieurmodell geht es hauptsächlich um Diskrepanzen bei der Mensch-Maschine-Schnittstelle. Das bedeutet, dass Fehler zunächst beim System zu suchen sind. Dabei hat auch die Arbeitsumgebung einen Einfluss auf die Sicherheit. Beispiele sind u. a. Probleme mit technischen Komponenten sowie Kommunikationsstörungen. Ziel passender Maßnahmen sollte es sein, die Schnittstelle zwischen Mensch und Maschine auf technischer Ebene zu verbessern.
Das Organisationsmodell lässt sich schließlich als Erweiterung des Ingenieurmodells verstehen. Demnach führen unbemerkte Faktoren in der Arbeitsorganisation zur Entstehung von Unfällen. Dazu gehören bspw. negative Einflüsse der Arbeitsbedingungen, Strukturen oder Ressourcen, Qualitätsprobleme, unklare Verantwortungen oder Probleme durch die Informationsdarstellung. Maßnahmen setzen daher an allen Ebenen der Organisation an.
Methoden der Unfallanalyse
In der Praxis kommt vor allem die Root-Cause-Analysis (RCA) zum Einsatz, die auch als Ursachenanalyse bzw. ganzheitliche Ereignisanalyse bekannt ist. Anstatt bei Schadensfällen nur die vordergründigen Auslöser zu identifizieren, betrachten Sie hierbei die hintergründigen Ursachen. Sie packen das Problem buchstäblich an der Wurzel. Mit Hilfe der ermittelten Root Causes erkennen Sie Schwachstellen systematisch und können diese angehen. Die Idee hinter der RCA lässt sich übrigens auch auf weitere Bereiche im Arbeitsschutz anwenden, wie bspw. auf die Gefährdungsbeurteilung oder Begehungen im Unternehmen.
Nachfolgend wollen wir Ihnen einige Methoden der Unfallanalyse bei Arbeitsunfällen vorstellen, die auf das Konzept der Root-Cause-Analyse zurückzuführen sind.
Causal-Tree-Methode/Ursachenbaum:
Bei der Methode des Ursachenbaums notieren Sie alle "Verzweigungen", die zum kritischen Ereignis beigetragen haben. Beginnen Sie dabei mit dem Endergebnis und ergänzen Sie alle weiteren Faktoren, die kausal mit dem Unfall in Zusammenhang stehen. Berücksichtigen Sie hierfür mehrere Ebenen und mögliche Verknüpfungen untereinander.
Causal-Tree-Methode/Ursachenbaum:
Bei der Methode des Ursachenbaums notieren Sie alle "Verzweigungen", die zum kritischen Ereignis beigetragen haben. Beginnen Sie dabei mit dem Endergebnis und ergänzen Sie alle weiteren Faktoren, die kausal mit dem Unfall in Zusammenhang stehen. Berücksichtigen Sie hierfür mehrere Ebenen und mögliche Verknüpfungen untereinander.
Ishikawa-/Fischgräten-Diagramm:
Auch mit dieser Methode ermitteln Sie systematisch die Ursachen (Cause) eines Problems (Effect). Hierfür betrachten Sie verschiedene Ursachendimensionen, darunter in der Regel die Bereiche Mensch, Maschine, Methode, Material und Umwelt. Das Fischgräten-Diagramm bietet sich besonders für die Ursachenanalyse von chronischen Problemen an.
Ishikawa-/Fischgräten-Diagramm:
Auch mit dieser Methode ermitteln Sie systematisch die Ursachen (Cause) eines Problems (Effect). Hierfür betrachten Sie verschiedene Ursachendimensionen, darunter in der Regel die Bereiche Mensch, Maschine, Methode, Material und Umwelt. Das Fischgräten-Diagramm bietet sich besonders für die Ursachenanalyse von chronischen Problemen an.
5-Why-Methode:
Wie es der Name bereits verrät, stellen Sie bei der 5-W-Methode wiederholt die Warum-Frage für ein Problem. Das erneute Nachfragen offenbart schließlich die tieferen Ursachen. Die Zahl ist hierbei symbolisch zu verstehen. Haken Sie so lange nach, bis Sie den fehlerverursachenden Schritt eindeutig ausmachen können und keine weitere Aufteilung möglich ist. Die Methode eignet sich vor allem zur Untersuchung von unerwünschten Ereignissen.
5-Why-Methode:
Wie es der Name bereits verrät, stellen Sie bei der 5-W-Methode wiederholt die Warum-Frage für ein Problem. Das erneute Nachfragen offenbart schließlich die tieferen Ursachen. Die Zahl ist hierbei symbolisch zu verstehen. Haken Sie so lange nach, bis Sie den fehlerverursachenden Schritt eindeutig ausmachen können und keine weitere Aufteilung möglich ist. Die Methode eignet sich vor allem zur Untersuchung von unerwünschten Ereignissen.
Unfallanalyse zum Arbeitsunfall – so geht’s digital
Sie sind sich unsicher, wie Sie die Unfalluntersuchung in Ihrem Unternehmen bestmöglich vornehmen und dokumentieren können? Eine systematische Analyse lässt sich mit Hilfe einer Software-Lösung mit wenig Aufwand umsetzen. Nachfolgend erklären wir Ihnen das Vorgehen bei einer digitalen Unfallanalyse am Beispiel unserer HSQE Compliance-Management-Software iManSys.
Zunächst erfassen Sie alle gefährlichen Situationen, Beinaheunfälle, Vorfälle sowie Arbeitsunfälle im System. Hierbei notieren Sie alle verfügbaren Informationen, wie Akteure, Zeitpunkt oder Unfallort und beschreiben anschließend den genauen Unfallhergang. Dabei haben Sie auch die Möglichkeit, Bilder und Dokumentationen zum Unfall hochzuladen sowie individuelle Texte, bspw. zur Befragung der Beteiligten, zu ergänzen.
Im Anschluss gehen Sie auf Ursachensuche. In iManSys können Sie hierfür unterschiedliche Ursachenrubriken zum Vorfall analysieren. Halten Sie dazu den Main Root Cause fest, also den Hauptgrund des Unfalls, den Sie betrachten. Mit Hilfe verschiedener Rubriken legen Sie stufenweise Fragen zum Arbeitsunfall an. Dafür bieten sich bspw. die bereits erläuterten Warum-Fragen an.
Ist der entscheidende Unfallauslöser gefunden, geht es an die Festlegung von Maßnahmen. In iManSys können Sie diese direkt aus der Unfallanalyse ableiten und dem jeweiligen Mitarbeitenden zuordnen. Sie erhalten dann eine Maßnahmenübersicht für alle Beschäftigten bzw. Unternehmensstandorte und können den Erfüllungsgrad verfolgen. Besonders praktisch: Die entsprechenden Maßnahmen lassen sich auch direkt digital im System umsetzen. So lassen sich z. B. Sicherheitsunterweisungen, die Aktualisierung der digitalen Gefährdungsbeurteilung oder die Planung eines Audits in der Software-Lösung vornehmen. Alle Unfälle sind abschließend in einer Unfallstatistik überblickbar.
Hilfreiches Tool: Unfallflash
Über den sogenannten "Unfallflash" lassen sich vergangene Unfälle in Ihrem Betrieb datenschutzkonform einsehen und entsprechende Maßnahmen nachlesen. Zugehörige Bilder, Dokumente oder Analysen zum Hergang sind dabei integriert.
Um einen besseren Einblick in die Unfallmeldung, die Unfallanalyse sowie das Maßnahmenmanagement zu erhalten, empfehlen wir Ihnen unser kostenfreies E-Book. Schauen Sie doch gleich mal rein!
Weiterführende Infos:
B. Fahlbruch & I. Meyer (2013): Leitfaden zur Untersuchung von Arbeitsunfällen. Ermittlung grundlegender Ursachen von Arbeitsunfällen in kleinen und mittleren Unternehmen. Online verfügbar unter https://www.baua.de/DE/Angebote/Publikationen/Berichte/F2287-2.html (Abgerufen am 01.12.22).
Der Einfachheit und besseren Lesbarkeit halber wird im Text das generische Maskulinum verwendet – gemeint sind damit immer alle Geschlechter.
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